12 Déc Comment contester un refus de garantie en assurance ?
Focus sur la réclamation d'assurance et le rôle du médiateur en cas de refus de garantie
Lorsque l’assureur refuse sa garantie, la réclamation est une étape cruciale pour résoudre rapidement et équitablement les différends dans le domaine de l’assurance. Elle représente la notification formelle d’un désaccord contractuel entre l’assuré et l’assureur. Cet article détaille cette étape et le rôle du médiateur, en cas de litige persistant.
1.contester le refus de l'assureur : la réclamation d'assurance
En cas de refus de prise en charge, l’assuré conteste couramment la réponse de l’assureur. Comprendre le processus de réclamation d’assurance est alors fondamental pour les assurés qui cherchent une résolution amiable de leur litige. En effet, la réclamation amiable est une démarche déterminante où les assurés notifient, officiellement et par écrit, leur désaccord avec leur assureur sur l’interprétation ou l’exécution d’une clause contractuelle. Il est nécessaire de constituer un dossier de réclamation avant de le présenter à l’assureur.
Constituer un dossier de réclamation d'assurance
La première étape cruciale dans le processus de réclamation amiable est la constitution d’un dossier étayé. Un assureur qui refuse de prendre en charge un sinistre ou fait une offre d’indemnisation insuffisante doit être convaincu de la légitimité de la réclamation.
Pour cela, les assurés doivent :
- rassembler de manière méthodique toutes les informations pertinentes liées au sinistre, fournissant ainsi une base solide à l’examen de leur réclamation.
- constituer un dossier complet facilitant les démarches auprès de l’assureur, en faisant gagner du temps dans l’instruction de leur réclamation.
Présenter son dossier de réclamation à l'assureur
Une fois le dossier constitué, la démarche suivante consiste à présenter la réclamation de manière claire et concise à l’assureur. Un courrier argumenté juridiquement et/ou accompagné de documents est indispensable à ce stade pour appuyer la contestation.
Ainsi, l’examen détaillé de documents, tels que le contrat (conditions générales ou particulières, notices d’information) , devis, pièces marché, rapports d’expertise, jurisprudences, sera incontournable pour contester un refus de garantie, une offre d’indemnisation ou encore un motif de résiliation.
Généralement, la contestation de l’assuré porte sur le refus de garantie de l’assureur et/ou un montant d’indemnisation insuffisant. Toutefois, il peut aussi porter sur une problématique de conseil ou de résiliation.
Saisir le "service réclamation" de l'assureur
Maintenant que le dossier est prêt, l’assuré peut saisir le « service réclamation » de l’assureur. Il s’agit d’un service interne à l’entreprise/mutuelle d’assurance, dédié à l’examen des différends l’opposant à ses assurés. Les coordonnées, modalités de saisine et délais de réponse de ce service sont généralement précisés sur les conditions générales et/ ou sur le site internet de l’assureur.
Fixé sur la réponse définitive de l’assureur, l’assuré envisage rapidement les suites à donner pour traiter son sinistre. En cas de litige persistant avec l’assureur, il peut désormais saisir un médiateur.
2.Saisir un médiateur
La médiation de l'assurance : présentation et avantages
La médiation de l’assurance peut intervenir sous certaines conditions et pour certains litiges.
Quand saisir la médiation de l'assurance ?
Saisir le médiateur de l’assurance est une option possible pour résoudre à l’amiable son litige avec l’assureur dans 2 hypothèses :
- Silence radio de l’assureur : L’assureur n’a pas répondu dans le délai de 2 mois après l’envoi de la réclamation amiable
- Litige persistant avec l’assureur : L’assureur n’a pas donné satisfaction à la réclamation de l’assuré ou a donné une réponse partiellement satisfaisante à l’assuré qui reste mécontent sur au moins un point de sa réclamation
Les avantages de la médiation de l'assurance
La médiation de l’assurance présente le principal avantage d’être gratuit pour l’assuré, professionnel ou particulier.
Comme il s’agit d’un examen sur dossier, la réclamation écrite auprès de l’assureur constitue une condition préalable à la recevabilité de la demande d’où la nécessité d’avoir réfléchi en amont à la constitution d’un dossier étayé. C’est en effet sur cette base, qu’en cas de litige persistant avec l’assureur, le médiateur de l’assurance examine la demande de l’assuré en droit et en équité.
Les avis du médiateur de l’assurance sont rendus dans un délai de 90 jours en moyenne. Publiés et librement consultables sur leur site internet, ils sont généralement suivis par les organismes d’assurance.
Certains litiges ne sont pas malheureusement pas éligibles à la médiation de l’assurance. Vous pouvez retrouver toutes les informations utiles sur la saisine du médiateur et les étapes de la médiation de l’assurance sur leur site internet à l’adresse suivante : mediation-assurance.org
La médiation conventionnelle, un outil complémentaire efficace
La médiation conventionnelle est une alternative intéressante pour tous les litiges qui ne peuvent pas être résolus par la médiation de l’assurance. Pareillement, elle participe à la résolution amiable du différend en amenant les parties en conflit vers une solution commune.
Les litiges non éligibles à la médiation de l'assurance (article L.612-2 du Code de la consommation)
Le médiateur de l’assurance n’est pas habilité à intervenir pour les litiges suivants :
- absence de réclamation écrite préalablement adressée à l’assureur ou réclamation adressée à l’assureur il y a plus d’un an
- demande manifestement infondée ou abusive
- procédure judiciaire engagée
- demande de médiation hors du champs d’intervention du médiateur (contestation des conclusions techniques d’une expertise construction ou médicale , par exemple)
Ces litiges ne sont pas éligibles à la médiation de l’assurance. En revanche, ils peuvent faire l’objet d’une médiation dite « conventionnelle ».
Le processus de médiation conventionnelle
La médiation conventionnelle participe à la résolution amiable du litige en faisant intervenir un tiers médiateur impartial et neutre.
En revanche, contrairement à la médiation de l’assurance, il ne s’agit pas d’un examen sur dossier. L’assureur et l’assuré vont entrer en discussion pour trouver une solution commune.
L’entrée en médiation nécessite l’accord de l’assureur et de l’assuré. En cas de refus, la voie judiciaire devient la seule alternative. L’impact financier d’une telle décision suffit généralement à obtenir l’accord des intéressés sur leur participation à une médiation.
En effet, les frais d’une médiation sont moindres par rapport à ceux d’un procès, long et aléatoire.
Les honoraires et frais du médiateur professionnel sont généralement équitablement répartis. Petites astuce : L’assurance Protection juridique permet parfois à l’assuré d’être intégralement remboursée des frais de médiation.
en resume, pour contester un refus de garantie en assurance, penser reclamation et mediation
Rédiger une réclamation d’assurance est une étape importante pour un assuré qui souhaite résoudre à l’amiable son différend avec l’assureur.
La réclamation d’assurance permet à l’assuré de faire valoir ses arguments de manière circonstanciée pour optimiser ses chances d’obtenir une réponse satisfaisante de l’assureur. Le refus de prise en charge d’un sinistre ou le montant d’une indemnisation sont les 2 principales motifs de contestation pour un assuré.
En cas de litige persistant avec le service de réclamation interne à l’assurance, saisir le médiateur de l’assurance ou faire appel à un médiateur professionnel sont des pistes à explorer pour l’assuré.
Si cet article vous a plu, n’hésitez pas à le liker, le commenter ou le partager sur les réseaux.
Pour toute information complémentaire, rendez-vous ici.
Sorry, the comment form is closed at this time.